Persalinan dengan Kala 1 Lama 

 

1. Pengertian

        Persalinan dengan kala I lama adalah persalinan yang fase latennya berlangsung lebih dari 8 jam dan pada fase aktif laju pembukaannya tidak adekuat atau bervariasi; kurang dari 1 cm setiap jam selama sekurang-kurangnya 2 jam setelah kemajuan persalinan; kurang dari 1,2 cm per jam pada primigravida dan kurang dari 1,5 per jam pada multipara; lebih dari 12 jam sejak pembukaan 4 sampai pembukaan lengkap (rata-rata 0,5 cm per jam). Insiden ini terjadi pada 5 persen persalinan dan pada primigravida insidensinya dua kali lebih besar daripada multigravida (Simkin, 2005; Saifuddin, 2009)

2. Etiologi

Menurut Mochtar (2011), sebab-sebab terjadinya partus lama yaitu:

• Kelainan letak janin
• Kelainan-kelainan panggul
• Kelainan his
• Janin besar atau ada kelainan kongenital
• Primitua
Ketuban pecah dini

3. Klasifikasi

Kala I lama diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:

• Fase Laten Memanjang (Prolonged latent phase)

Adalah fase pembukaan serviks yang tidak melewati 3 cm setelah 8 jam inpartu (Saifuddin,2009)

• Fase aktif memanjang (Prolonged Active Phase)

Adalah fase yang lebih panjang dari 12 jam dengan pembukaan serviks kurang dari 1,2 cm per jam pada primigravida dan 6 jam rata-rata 2,5 jam dengan laju dilatasi serviks kurang dari 1,5 cm per jam pada multigravida (Oxorn, 2010)

4. Patofisiologi

       Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya kala I lama meliputi kelainan letak janin seperti letak sungsang, letak lintang, presentasi muka, dahi dan puncak kepala, Kelainan panggul seperti pelvis terlalu kecil dan CPD (cephalopelvic disproportion), kelainan his seperti inersia uteri, incoordinate uteri action. Kelainan-kelainan tersebut dapat mengakibatkan pembukaan serviks berjalan sangat lambat, akibatnya kala I menjadi lama (Saifuddin, 2009).

5. Faktor Predisposisi

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya kala I lama antara lain:

• Kelainan letak janin

Meliputi presentasi puncak kepala, presentasi muka, presentasi dahi, letak sungsang, letak melintang, dan presentasi ganda. Pada kelainan letak janin dapat menyebabkan partus lama dan ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum. Sementara pada janin dapat berakibat adanya trauma partus dan hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus (Mochtar, 2011).

• Kelainan his

Menurut Wiknjosastro (2010) kelainan his antara lain :

1. Inertia Uteri
   1. Hypotonic uterine contraction

Suatu keadaan dimana kontraksi uterus lebih lama, singkat, dan jarang daripada biasa. Keadaan umum penderita baik, dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun janin, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama.

1. Inersia uteri sekunder

Timbul setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang lama. Karena dewasa ini persalinan tidak dibiarkan berlangsung lama sehingga dapat menimbulkan kelelahan otot uterus, maka inersia sekunder jarang ditemukan, kecuali pada wanita yang tidak diberi pengawasan baik pada waktu persalinan.

1. His terlampau kuat (hypertonic uterine contraction)

His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari tiga jam, dinamakan partus presipitatus: sifat his normal, tonus otot di luar his juga biasa, kelainan terletak pada kekuatan his. Bahaya partus presipitatus bagi ibu adalah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina, dan perineum, sedangkan bayi bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.

1. Incoordinate uterine action

Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah, dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan sehingga menyebabkan kala I lama.

1. Kelainan lain

Meliputi pimpinan persalinan yang salah, janin besar atau ada kelainan kongenital, primi tua primer dan sekunder, perut gantung, grandemulti, ketuban pecah dini ketika serviks masih menutup, keras dan belum mendatar, kecemasan dan ketakutan atau respon stress, pemberian analgetik yang kuat atau terlalu cepat pada persalinan dan pemberian anastesi sebelum fase aktif, ibu bertubuh pendek <150 cm yang biasanya berkaitan dengan malnutrisi, riwayat persalinan terdahulu sectio caesarea, IUFD (Intra Uterine Fetal Death), ibu usia muda atau di bawah 17 tahun, adanya derajat plasenta previa yang tidak diketahui, atau adanya masa seperti fibroid yang muncul dari uterus atau serviks (Chapman, 2006; Simkin, 2005; Oxorn, 2010; Liu, 2007).

5. Tanda Klinis

Menurut Mochtar (2011) tanda klinis kala I lama terjadi pada ibu dan juga pada janin meliputi:

• Pada ibu

Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat, pernapasan cepat dan meteorismus. Di daerah lokal sering dijumpai edema vulva, edema serviks, cairan ketuban yang berbau, terdapat mekonium.

• Pada janin

1. Denyut jantung janin cepat/hebat/tidak teratur bahkan negatif; air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau.
2. Kaput suksedaneum yang besar.
3. Moulage kepala yang hebat.
4. Kematian janin dalam kandungan.
5. Kematian janin intra partal.

6. Komplikasi pada Ibu dan Janin Akibat Kala I Lama

• Bagi ibu

1. Ketuban pecah dini

Apabila kepala tertahan pada pintu atas panggul, seluruh tenaga dari uterus diarahkan ke bagian membran yang meyentuh os internal. Akibatnya, ketuban pecah dini lebih mudah terjadi infeksi (Wijayarini, 2004).

2. Sepsis Puerperalis

Infeksi merupakan bahaya serius bagi ibu dan janin pada kasus persalinan lama, terutama karena selaput ketuban pecah dini. Bahaya infeksi akan meningkat karena pemeriksaan vagina yang berulang-ulang (Wijayarini, 2004).

3. Ruptur Uterus

Penipisan segmen bawah rahim yang abnormal menimbulkan bahaya serius selama persalinan lama. Jika disproporsi sangat jelas sehingga tidak ada engagement atau penurunan, segmen bawah rahim menjadi sangat teregang, dan dapat diikuti oleh ruptur (Cunningham, 2013).

4. Cedera dasar panggul

Cedera pada otot dasar panggul, persarafan, atau fasia penghubung adalah konsekuensi pelahiran pervaginam yang sering terjadi, terutama apabila pelahirannya sulit (Cunningham, 2013).

5. Dehidrasi

Ibu nampak kelelahan, nadi meningkat, tensi mungkin normal atau telah turun, temperatur meningkat (Manuaba, 2004).

6.Pemeriksaan dalam

Pada pemeriksaan dalam terdapat oedema serviks, dan air ketuban bercampur dengan mekoneum.

(Manuaba, 2004)

• Bagi janin

Persalinan dengan kala I lama dapat menyebabkan detak jantung janin mengalami gangguan, dapat terjadi takikardi sampai bradikardi. Pada pemeriksaan dengan menggunakan NST atau OCT menunjukkan asfiksia intrauterin. Dan pada pemeriksaan sampel darah kulit kepala menuju pada anaerobik metabolisme dan asidosis. Selain itu, persalinan lama juga dapat berakibat adanya kaput suksidaneum yang besar (pembengkakan kulit kepala) seringkali terbentuk pada bagian kepala yang paling dependen, dan molase (tumpang tindih tulang-tulang kranium) pada kranium janin mengakibatkan perubahan bentuk kepala (Hollingworth, 2012 ; Manuaba, 2013 ; Wijayarini, 2004).

7. Diagnosis Penunjang

Oxorn (2010) mengatakan untuk menegakkan diagnosis diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang antara lain :

• Pemeriksaan USG untuk mengetahui letak janin.
• Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kadar haemoglobin guna mengidentifikasi apakah pasien menderita anemia atau tidak.
• Pemeriksaan sinar rontgen dilakukan jika diagnosis sulit ditegakkan karena terjadi moulage yang cukup banyak dan caput succedanum yang besar, pemeriksaan sinar rontgen dapat membantu menentukan posisi janin disamping menentukan bentuk dan ukuran panggul.

8. Prognosis

• Bagi ibu

Persalinan lama terutama fase aktif memanjang menimbulkan efek terhadap ibu. Beratnya cedera meningkat dengan semakin lamanya proses persalinan, resiko tersebut naik dengan cepat setelah waktu 24 jam serta terdapat kenaikan insidensi atonia uteri, laserasi, perdarahan, infeksi, kelelahan ibu dan syok. Angka kelahiran dengan tindakan yang tinggi semakin memperburuk bahaya bagi ibu (Oxorn, 2010).

• Bagi janin

Oxorn (2010) mengatakan bahwa semakin lama persalinan, semakin tinggi morbiditas serta mortalitas janin dan semakin sering terjadi keadaan berikut ini :

1. Asfiksia akibat partus lama itu sendiri
2. Trauma cerebri yang disebabkan oleh penekanan pada kepala janin
3. Cedera akibat tindakan ekstraksi dan rotasi dengan forceps yang sulit
4. Pecahnya ketuban lama sebelum kelahiran. Keadaan ini mengakibatkan terinfeksinya cairan ketuban dan selanjutnya dapat membawa infeksi paru-paru serta infeksi sistemik pada janin membawa akibat yang buruk bagi anak. Bahaya tersebut lebih besar lagi jika kemajuan persalinan pernah terhenti. Kenyataan ini khususnya terjadi saat kepala bayi macet pada dasar perineum untuk waktu yang lama sementara tengkorak kepala terus terbentur pada panggul ibu.

9. Penatalaksanaan

Menurut Saifuddin (2009), Simkin (2005) dan Oxorn (2010), penanganan umum pada ibu bersalin dengan kala I lama yaitu:

• Nilai keadaan umum, tanda-tanda vital dan tingkat hidrasinya.
• Tentukan keadaan janin:

1. Periksa DJJ selama atau segera sesudah his, hitung frekuensinya minimal sekali dalam 30 menit selama fase aktif.
2.                  Jika terdapat gawat janin lakukan sectio caesarea kecuali jika syarat dipenuhi lakukan ekstraksi vacum atau forceps.
3. Jika ketuban sudah pecah, air ketuban kehijau-hijauan atau bercampur darah pikirkan kemungkinan gawat janin.
4. Jika tidak ada air ketuban yang mengalir setelah selaput ketuban pecah, pertimbangkan adanya indikasi penurunan jumlah air ketuban yang dapat menyebabkan gawat janin.

• Perbaiki keadaan umum dengan:

1. Beri dukungan semangat kepada pasien selama persalinan.
2. Pemberian intake cairan sedikitnya 2500 ml per hari. Dehidrasi ditandai adanya aseton dalam urine harus dicegah.
3. Pengosongan kandung kemih dan usus harus
4. Pemberian sedatif agar ibu dapat istirahat dan rasa nyerinya diredakan dengan pemberian analgetik (tramadol atau pethidine 25 mg). Semua preparat ini harus digunakan dengan dosis dan waktu tepat sebab dalam jumlah yang berlebihan dapat mengganggu kontraksi dan membahayakan bayinya.
5. Pemeriksaan rectum atau vaginal harus dikerjakan dengan frekuensi sekecil mungkin. Pemeriksaan ini menyakiti pasien dan meningkatkan resiko infeksi. Setiap pemeriksaan harus dilakukan dengan maksud yang jelas.
6. Apabila kontraksi tidak adekuat

• Menganjurkan untuk mobilisasi dengan berjalan dan   mengubah posisi dalam persalinan.
• Rehidrasi melalui infus atau minum.
• Merangsang puting susu.
• Acupressure.
• Mandi selama persalinan fase aktif.
• Lakukan penilaian frekuensi dan lamanya kontraksi berdasarkan partograf.

• Evaluasi ulang dengan pemeriksaan vaginal tiap 4 jam.

1. Apabila garis tindakan dilewati (memotong) lakukan sectio secarea.
2. Apabila ada kemajuan evaluasi setiap 2 jam.

• Apabila   tidak   didapatkan   tanda   adanya   CPD       (Cephalopelvic disproportion) atau

1. Berikan penanganan umum yang kemungkinan akan memperbaiki kontraksi dan mempercepat kemajuan persalinan.
2. Apabila ketuban utuh maka pecahkan ketuban.
3. Apabila kecepatan pembukaan serviks pada waktu fase aktif kurang dari 1 cm per jam lakukan penilaian kontraksi uterus.

• Lakukan induksi dengan oksitosin drip 5 unit dalam 500 cc dekstrosa atau NaCl.
• Konsultasi dokter jika persalinan tidak ada kemajuan.

4. Akselerasi Persalinan
   1. Pengertian

               Akselerasi persalinan adalah suatu tindakan terhadap ibu hamil inpartu untuk meningkatkan frekuensi, lama, dan kekuatan kontraksi uterus dalam persalinan (Saifuddin, 2006).

1. Indikasi

• Indikasi pada ibu

1. Pre-eklamsia/eklamsia.
2. 
   
3. Diabetes melitus.
4. Kala I lama.

• Indikasi pada janin

1. Kehamilan lewat waktu.
2. Ketuban pecah dini.
3. Kematian janin.
4. Makrosomia janin (Norwitz, 2008).
   1. Kontra indikasi

Wiknjosastro (2007) menyatakan kontra indikasi dilakukannya akselerasi persalinan adalah :

• Malposisi dan malpresentasi janin.
• Insufisiensi plasenta.
• Disporposi sefalopelvik.
• Cacat rahim, misalnya pernah mengalami seksio sesarea.
• Grande multipara.
• 
  
• Distensi rahim yang berlebihan misalnya pada hidramnion.
• Plasenta previa.

1. Metode

Manuaba (2009) menyatakan salah satu metode akselerasi pada persalinan adalah metode drip/infus oksitosin. Menurut See-Saw Theory, Prof. I. Scapo dari universitas Washington menyatakan oksitosin dianggap merangsang pengeluaran prostaglandin sehingga terjadi kontraksi otot rahim. Prosedur pemberian oksitosin menurut Wiknjosastro (2007):

• Pantau denyut nadi, tekanan darah, kontraksi ibu hamil, dan periksa denyut jantung janin (DJJ).
• Kaji ulang indikasi.
• Baringkan ibu hamil miring kiri.
• Catat semua pengamatan pada partograf tiap 30 menit, kecepatan infus oksitosin, frekuensi dan lamanya kontraksi, dan denyut jantung janin (DJJ). Dengar DJJ tiap 30 menit, dan selalu langsung setelah kontraksi. Apabila DJJ kurang dari 100 per menit, segera hentikan infus.
• Infuskan oksitosin 2,5 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisiologik) mulai dengan 10 tetes per menit.
• Naikkan kecepatan infus 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) dan pertahankan sampai terjadi kelahiran.
• Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi lebih dari 60 detik) atau lebih dari 4 kali kontraksi dalam 10 menit, hentikan infus dan kurangi hiperstimulasi dengan Terbutalin 250 mcg intra vena pelan-pelan selama 5 menit, atau Salbutamol 50 mg dalam 500 ml cairan (garam fisiologik atau Ringer Laktat) 10 tetes per menit.
• Jika tidak tercapai kontraksi yang adekuat (3 kali dalam 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) setelah infus oksitosin mencapai 60 tetes per menit, naikkan konsentrasi oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisiologik) dan sesuaikan kecepatan infus sampai 30 tetes per menit. Naikkan kecepatan infus 10 tetes/menit tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) atau setelah infus oksitosin mencapai 60 tetes / menit.
• Jika masih tidak tercapai kontraksi yang adekuat dengan kontraksi yang lebih tinggi, pada multigravida induksi dianggap gagal, lakukan seksio sesarea. Pada primigravida, infus oksitosin bisa dinaikkan konsentrasinya yaitu 10 unit dalam 500 ml dekstrose (garam fisiologik) 30 tetes/ menit, naikkan 10 tetes tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat. Jika kontraksi tetap tidak adekuat setelah 60 tetes/menit, lakukan seksio sesarea.

Yang disebut akselerasi persalinan berhasil dalam obstetri modern ialah bayi lahir pervaginam dengan skor APGAR baik >6 (Achadiat, 2004).

Kondisi atau kesiapan serviks sangat penting bagi keberhasilan akselerasi. Karakteristik fisik serviks dan segmen bawah uterus serta ketinggian bagian presentasi janin (stasion) juga penting. Salah satu metode terukur yang dapat memprediksi keberhasilan induksi persalinan adalah skor Bishop (Cunningham, 2009).

Tabel 1. Skor Pelvis Menurut Bishop

TABEL SKOR BISHOP

Skor Bishop                   0                                 1                      2                      3

Pembukaan                    0                              1-2                   3-4                   5-6

Pendataran                     0-30%                    40-50%            60-70%            80%

Konsistensi                    Keras                       sedang             lunak

Stasion                           -3                               -2                     -1                     +1, +2

Posisi serviks                 Posterior                 Central              Anterior           Anterior

Bila skor total                Kemungkinan  :       Berhasil           Gagal

0-4                                                                   50-60%            40-50%

5-9                                                                   90%                 10%

10-13                                                               100%               0%

Sumber : Achadiat, 2004

1. Komplikasi

Wiknjosastro (2007) menyatakan komplikasi akselerasi persalinan yang mungkin terjadi adalah :

• Tetania uteri dan ruptura uteri.
• Gawat janin